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Die Reise einer Patientin: Angelina Jolie

In einem heute in der New York Times erschienenen Artikel mit dem Titel My Medical Choice kündigte Angelina Jolie an, Frauen, die weiterführende Informationen über BRCA-Mutationen und deren möglichen Auswirkungen erhalten möchten, einige Hintergrundinformationen über ihre persönliche medizinische Behandlung zu geben.

Dieser Beitrag gibt schließlich einen Einblick in die wichtigsten Phasen ihrer Behandlung.
In diesem Zusammenhang ist besonders hervorzuheben, dass die Situation einer jeden Frau anders und somit individuell ist. Eine Operation ist nicht zwangsläufig für alle PatientInnen die richtige Wahl, weshalb es durchaus Alternativen gibt. Wie Angelina in ihrem Artikel betont ist es wichtig, sich die verschiedenen Auswahlmöglichkeiten bewusst zu machen.

Phase 1. Sammeln von Daten und Informationen

  • BRCA steht für BReast CAncer. BRCA-Gene dienen zur Bekämpfung von Krebs, wenn dieser in Ihrem Körper ausbrechen sollte. Einige Familien jedoch tragen mutierte oder defekte BRCA-Gene in sich, die von einer Generation an die nächste vererbt werden können. So gehen etwa 5-10% aller Brustkrebs- und 14% aller Eierstockkrebserkrankungen auf eine BRCA1- oder BRCA2-Genmutation zurück, die von einem der Elternteile vererbt wurde.
  • Die Wahrscheinlichkeit, dass Frauen mit einer BRCA1- oder BRCA2-Mutation an Brustkrebs erkranken, liegt bei etwa 87% und das Risiko einer Erkrankung an Eierstockkrebs bei 54% (im Vergleich zu einem allgemeinen bevölkerungsweiten Risiko von 12% für Brustkrebs und weniger als 1% für Eierstockkrebs). Bisher sind keine Präventionsmaßnahmen bekannt. Weitere Einzelheiten über die Risiken von Brust- und Eierstockkrebs einschließlich der Frage, wie sich das Risiko im Laufe des Lebens verändert, finden Sie in unserem Blogbeitrag BRCA-Genmutationen.
  • Da die Wahrscheinlichkeit mit einer BRCA-Mutation an Brust- oder Eierstockkrebs zu erkranken hoch ist, wird ein derartiger Gentest in der Regel durch die familiäre Vorgeschichte eingeleitet. Angelinas Mutter litt an Brustkrebs und verstarb bedauerlicherweise an Eierstockkrebs. Auch bei ihrer Großmutter mütterlicherseits wurde Eierstockkrebs diagnostiziert. Diese familiäre Vorgeschichte würde in jedem Fall die Kriterien eines jeden Versicherungsunternehmens zur Deckung von Gentests erfüllen. Wir legen Ihnen nahe, an unserem Genetik-Quiz teilzunehmen, um zu untersuchen, ob für Sie persönlich ein erhöhtes Risiko der genetischen Veranlagung besteht und Sie dementsprechend einen Gentest auf eine BRCA-Mutation in Betracht ziehen könnten und sollten. Anhand des Tests erfolgt zudem die Überprüfung einer Vielzahl von Informationen, inklusive Ihrer familiären Vorbelastung.

Phase 2. Nach der Diagnose: Der turbulente Weg der Kontrolle und Überwachung

In unserem Zentrum folgen wir einem standardisierten Beobachtungsplan für BRCA-MutationsträgerInnen, den ich ebenfalls bei Angelina angewandt habe:

Beginnend ab dem 18. Lebensjahr oder wenn Sie 10 Jahre jünger als Ihre jüngste Verwandte mit Brustkrebs sind, sollten Sie sich alle 3 Monate einer Tastuntersuchung oder einer Untersuchung auf Basis einer Brustbildgebung unterziehen. Im Folgenden finden Sie einen exemplarischen Plan:

  • 1. Monat
    Mammographie (ab dem 25. Lebensjahr)
    Ultraschall-Screening der gesamten Brust (ab dem 18. Lebensjahr)
  • 4. Monat
    Klinische Brustuntersuchung durch einen Brustspezialisten
  • 7. Monat
    Brust-MRT, zeitlich festgelegt auf den Menstruationszyklus der Tage 7-10 (Tag 1 ist somit der Tag, an dem die Monatsblutung beginnt); kontrastverstärkte spektrale Mammographie für diejenigen, die kein MRT haben können
  • 10. Monat
    Klinische Brustuntersuchung durch einen Brustspezialisten
  • Jeden Monat
    Selbständige Tastuntersuchung der Brust (Zyklustage 7-10). Wenn Sie sich nicht sicher sind, wie man eine Selbstuntersuchung der Brust durchführt, dann sehen Sie sich bitte unser hilfreiches Lehrvideo an.

Für jene, die eine halbjährliche Vorsorgeuntersuchung bevorzugen, kombinieren wir die bildgebenden Untersuchungen mit klinischen Tastuntersuchungen und finden uns alle 6 Monate wieder zusammen.

Die Überwachung bzw. Kontrolle der Eierstöcke beginnt ab dem Alter von 35 Jahren oder 10 Jahre vor der jüngsten Verwandten mit Eierstockkrebs und umfasst folgende Maßnahmen:

  • Transvaginaler Ultraschall im Abstand von 6 Monaten (Zyklustage 1-10)
  • CA 125-Test im Abstand von 6 Monaten (nach dem 5. Zyklustag)
  • Beckenuntersuchung durch den Gynäkologen (alle 6 Monate)

Für weiterführende Informationen zum Thema Screening, einschließlich Maßnahmen zur Risikominderung sowie der ganzheitlichen und integrativen Medizin, besuchen Sie unseren Blogeintrag über die BRCA-Genmutationen.

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Phase 3: Einer Operation Zustimmen

Wenn ich zum ersten Mal eine Frau mit der Diagnose einer BRCA-Mutation kennenlerne, so ist mein vorrangiges Ziel, mehr Informationen über ihre Person zu erhalten sowie ihrer familiären Vorgeschichte, ob sie in einer stabilen Beziehung lebt und ob ein Kinderwunsch in Erwägung gezogen wird. Während dieser Gespräche wird dann ersichtlich, ob sich die Patientin einer Mastektomie unterziehen lassen möchte.

Stage 4. Preparing for the operations

Phase 4: Sich auf die Operation vorbereiten
Folgende Fragen sollte sich jede Patientin in dieser Phase stellen:

  1. Sollen die Brustwarzen erhalten bleiben oder nicht?
  2. Wenn ja, soll eine “Nipple-Delay-OP” durchgeführt werden oder nicht?
  3. Wo soll der Einschnitt gesetzt werden?
  4. Sollen die Sentinel-Lymphknoten getestet werden?
  5. Welche Art von Rekonstruktion soll durchgeführt werden?
  6. Welche Ergänzungsmittel können den Heilungsprozess fördern?
  7. Wo sollen wir operieren?

BRUSTWARZEN: Frauen, die einer präventiven Mastektomie zustimmen, haben immer die Möglichkeit, ihre Brustwarzen erhalten zu lassen. Hierbei kann zwar nicht garantiert werden, dass die Brustwarzen eine Operation unbeschadet überstehen, jedoch kann viel dafür geleistet werden, um die größtmöglichen Erfolgschancen zu erzielen.

NIPPLE DELAY: Dieser Eingriff wird 1-2 Wochen vor den eigentlich bevorstehenden Mastektomien auf Basis des vorgesehenen Mastektomie-Einschnittes durchgeführt, indem die Hälfte der Brusthaut von der Brustoberfläche abgehoben wird. Zudem wird ein kleiner Teil des Gewebes direkt hinter der Brustwarze und dem Warzenhof entfernt und von einem Pathologen untersucht. Auf diese Weise soll ausgeschlossen werden, dass direkt hinter den Brustwarzen eine Erkrankung vorliegt, die ihren Erhalt gefährden würde. Des Weiteren wird der entsprechende Bereich zusätzlich durchblutet, was die Wahrscheinlichkeit eines Brustwarzen- und Hautverlustes aufgrund einer unzureichenden Blutversorgung nach der Mastektomie verringern lässt. Die Behandlungsmethode, welche seit 2008 im Einsatz ist, zeigt einen deutlichen Rückgang des Haut- und Brustwarzenverlustes nach der Mastektomie auf weniger als 2%. Angelina traf letztendlich eigenständig die Entscheidung, diesen zusätzlichen Schritt als Vorsichtsmaßnahme durchzuführen.

EINSCHNITT: Die Wahl der Einschnittstelle wird durch vielerlei Faktoren beeinflusst: So muss nicht nur die Lokalisation des Krebses (falls dieser vorliegt), sondern auch vorige Einschnitte, der Wunsch nach einer Brustverkleinerung und im Allgemeinen die technischen Fähigkeiten des Chirurgen (kleinere Einschnitte erschweren und verlängern die Operation), berücksichtigt werden. Bei Angelina waren die optimalen Einschnitte beispielsweise um den Warzenhof herum oder unterhalb der Brust in der Brustumschlagfalte – letztere wurde schließlich in Betracht gezogen.

SENTINEL-LYMPHKNOTEN-BIOPSIE: Grundsätzlich wird immer dann, wenn eine Brust Krebszellen enthält und die Achselhöhlenlymphknoten während der Untersuchung nicht tastbar sind, routinemäßig eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie durchgeführt. Anhand dieser Art von Biopsie werden die ersten Lymphknoten, welche als erste im Lymphabflussgebiet des Tumors liegen, entfernt. Durch die Injektion von blauem Farbstoff in die Brust, der dann zu dem/den Lymphknoten wandert, können wir überprüfen, ob der Krebs über die Brust hinaus gestreut hat. Bislang wird die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie nicht in Verbindung mit prophylaktischen (präventiven) Mastektomien durchgeführt, da die Entdeckung von Krebs bei prophylaktisch entfernten Brüsten lediglich zwischen 2-8% liegt. Aus diesem Grund entscheidet sich die Mehrheit der Frauen in der Regel gegen die zusätzlichen Risiken, die mit der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie in Verbindung gebracht werden. Zu diesen Risiken bzw. Komplikationen gehören etwa Schmerzen, ein Taubheitsgefühl, eine Armschwellung (Lymphödem), eine Flüssigkeitsansammlung (Serom), eine eingeschränkte Armbewegung und Infektionen. Dieses bestehende Problem wurde mit einer neu eingeführten Technik durch das Brustzentrum Pink Lotus, der so genannten Prophylactic Breast Dye Injection (PBDI), gelöst. Auf Grundlage dieses neuen Verfahrens, kann der Sentinel-Lymphknoten zwar identifiziert werden, eine operative Entfernung ist jedoch nicht essenziell, was den Frauen mehr Sicherheit und Kontrolle gibt. Ich habe diese Methode während der Behandlung von Angelina entwickelt und hoffe, dass nun auch andere Frauen davon profitieren können. Auf ihren Wunsch, hinaus verfasste ich die Beweggründe dafür in unserem Blog-Post „Prophylactic Breast Dye Injection (PBDI)“.

REKONSTRUKTION: Die Möglichkeiten einer Brustrekonstruktion variieren hinsichtlich einiger Faktoren. Eine Rekonstruktion umfasst hauptsächlich zweierlei Kategorien: Implantate und Hautlappen (körpereigenes Gewebe). Die häufigste Variante einer Rekonstruktion erfolgt anhand von Implantaten. Dabei werden grundsätzlich zwei Schritte vollzogen, wobei noch vor dem Einsetzen des endgültigen Implantats ein Gewebeexpander eingesetzt wird. Ein Expander ist ein zunächst leeres Implantat, welches hinter die Brustmuskeln eingesetzt wird und über einen Zeitraum von etwa 2-3 Monaten langsam mit einer Kochsalzlösung gefüllt wird, bis das zuvor bestimmte Volumen erreicht wird. Ein zweiter Eingriff tauscht den Expander letztendlich gegen das endgültige Implantat aus, welches in der Regel aus Silikon besteht. Der gesamte Eingriff kann jedoch auch mit einem einzigen Schritt durchgeführt werden: Hierbei wird das endgültige Implantat direkt zum Zeitpunkt der Mastektomie eingesetzt, sodass der erste Schritt des Einsetzens eines Expanders übersprungen wird.

Zwei Verbesserungsmaßnahmen, die meiner Ansicht nach das Endresultat für die Patientinnen, die sich für Implantate entscheiden, verbessern könnten, sind:

  1. die neuen von der FDA zugelassenen anatomischen, tropfenförmigen Implantate
  2. ein alloplastisches Implantat oder anderweitiges synthetisches Material, die ein natürlicheres Aussehen bewirken.

Bei einer Eigengewebsrekonstruktion wird die körpereigene Haut, das Eigenfett und teilweise auch Muskeln aus dem Bauch, Rücken (Latissimus), Oberschenkel (Gracilis) oder dem Gesäß verwendet, um im Vergleich zu Implantaten eine natürlichere Brustrekonstruktion zu erzielen. Nachteile sind allerdings, dass an der Entnahmestelle Narben sowie mögliche Beeinträchtigungen auftreten könnten, die Operation komplexer ist sowie eine Regeneration und damit verbundene Klinikaufenthalte länger andauern.

Hinsichtlich Angelinas Körperbau, war ein alloplastisches Implantat die bestmögliche Option. Eine Rekonstruktion durch Gewebeexpander erforderte zwar eine zusätzliche Operation, dennoch entschied sie sich für den Eingriff. Expander haben unter anderem den Nutzen, die Durchblutung der Brusthaut und der Brustwarze zu maximieren. Wie zuvor erläutert, sind sie zum Zeitpunkt des Eingriffs nicht vollständig ausgedehnt und komprimieren somit die dünnen Blutgefäße in der Haut nicht. So können wir die endgültige Implantatgröße, -position und die ästhetische Erscheinung optimieren.

Ergänzungsmittel und Vorbereitungen: Ob als Vorbereitung auf eine Operation und/oder der darauffolgenden Regeneration: PatientInnen stehen etliche Ergänzungsmittel zur Verfügung. Angelina orientierte sich an dem unten aufgeführten Schema:

Zur Förderung der Wundheilung (für jede Operation):

A) Vitamin C: 1000mg Tabletten; 1 Tablette täglich (eine Woche vor und nach der
Operation)

B) Multivitamin: 1 Tablette täglich (eine Woche vor und nach der Operation)

C) Zink: 50mg; 1 Tablette täglich (eine Woche vor und nach der Operation)

Um das Risiko einer Infektion einzudämmen (Operation 2 und 3):

D) Bactroban-Salbe: 2x täglich (3 Tage vor der Operation für 7 Tage)

E) Hibiclens-Dusche: Hibiclens-Seife auf Oberkörper und Bauch auftragen; 5 Minuten lang einwirken lassen, dann ausspülen (3 Tage lang jeweils 1x täglich vor der Operation auftragen)

F) Keflex: 250 mg (Antibiotikum); 4x täglich eine Tablette für 7 Tage (beginnend mit 2 Dosierungen am Tag der Operation)

Zur Reduzierung postoperativer Übelkeit und Erbrechen (für jede Operation):

G) Emend: 40mg; 1 Tablette am Abend vor der Operation

Zur Reduzierung postoperativer Schwellungen und Blutergüsse (für jede Operation):

H) Arnica Forte (Arnica und Bromelain): 7 Tage (2 Kapseln täglich); Beginn: 1 Tag vor dem Eingriff

Förderung der Eliminierung des Narkosemittels aus dem Organismus:

I) Exchem: 10 Tropfen (entweder mit Wasser verdünnen oder oral einnehmen) 2x täglich (beginnend am Tag vor der Operation und eine Woche lang nach der Operation)

J) Lymphomyosot: 10 Tropfen (entweder mit Wasser verdünnen oder oral einnehmen) 2x täglich, beginnend am Tag vor der Operation und eine Woche lang nach der Operation.

Zur Erhöhung der Sauerstoffzufuhr in die Haut (Operationen 1 und 2):

K) Cutagenix: Alle 6 Stunden (für 3 Tage) auf die Brust auftragen. Hautpflegespezialisten verwenden diese topische Salbe nach dem Laser-Resurfacing, um die Sauerstoffzufuhr der äußeren Hautschichten zu erhöhen. Bezüglich Angelina haben wir uns dazu entschieden, die Salbe auf die Stelle ihrer Mastektomie aufzutragen. So wird zum einen die Sauerstoffzufuhr erhöht und zum anderen ihre Haut ausreichend durchblutet.

Zur Minimierung der Narbenbildung (nach der 3. Operation ):

L) BioCorneum: Für 12 Wochen 2x täglich auf die Narbe einreiben; Beginn: nach der dritten Operation, wenn der Steri-Strips entfernt wurde

Medikamente für das Wohlbefinden (nach Bedarf):
Percocet: Bei Schmerzen alle 4-6 Stunden (1-2 Tabletten)
Colace: 2x täglich 250mg
MiraLax: 1x täglich 1 Esslöffel in 200ml Wasser verdünnt
Ativan: 1mg alle 8 Stunden (nach Bedarf bei Muskelkrämpfen)
Zofran: 8mg orale Auflösungstablette (nach Bedarf alle 6 Stunden bei Übelkeit auf die Zunge legen und auflösen lassen)

Standort: Angelina entschied sich, ihre Pflege sowie ihre drei Operationen im Pink Lotus Brustzentrum in Kalifornien zu durchlaufen. Einige könnten der Ansicht sein, dass eine Mastektomie lediglich in einem Krankenhaus durchgeführt werden kann. Jedoch bieten sich heutzutage bereits ambulante Operationszentren als attraktive und ruhige Alternative an, wenn sie dann noch mit einer fürsorglichen Pflege in Erholungseinrichtungen verknüpft sind. Erkunden sie unsere Website, um mehr über unser umfassendes und integratives Brustzentrum zu erfahren!

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Phase 5: Regeneration von den Operationen

Am 2. Februar 2013, unterzog sich Angelina ihrer ersten OP – dem „Nipple Delay“. Ihr Lebenspartner war dabei jederzeit an ihrer Seite, sobald sie aus der Narkose erwachte.
Ihre Haut war nach der OP leicht angeschwollen, schwellte jedoch nach kurzer Zeit wieder ab. Zwei Tage nach ihrem Eingriff kam die erfreuliche Nachricht: Das Gewebe hinter beiden Brustwarzen war wieder völlig intakt.

Am 16. Februar erfolgte die eigentliche Operation, die grundsätzlich bis zu acht Stunden andauert. Die Mastektomien, bei welcher Sentinel-Lymphknoten identifiziert, aber nicht entfernt wurden, verliefen ohne weitere Komplikationen. Nach Beendigung der Mastektomien assistierte ich dem plastischen Chirurgen Herrn Dr. Jay Orringer während des ersten Eingriffs der Brustrekonstruktion und setzten Gewebeexpander mit einem alloplastischen Implantat ein.

In meinen Augen spiegelt die Erholung zu einem großen Teil die Erwartungen wider. So hatte Angelina erwartet, sich wohl zu fühlen, aktiv zu sein. Am Montag erhielt ich ihren pathologischen Befund zurück und kontaktierte sie umgehend, um unsere größte Hoffnung zu bestätigen: Das gesamte Brustgewebe war gutartig. Vier Tage nach ihren Mastektomien war ich glücklich und erleichtert, dass sie wieder völlig gelassen und voller Energie war. Selbst ihre Wände waren bereits mit neuen Entwürfen für das nächste Projekt, bei dem sie Regie führt, bedeckt. Während wir uns unterhielten, hingen sechs Drainagen von ihrer Brust herab: 3 an jeder Seite, die mit einem elastischen Gürtel um ihre Taille fixiert waren.

Am darauffolgenden Tag wurde ihr die erste Kochsalzinjektion in die Expander verabreicht. Dieser Vorgang dient als eine Art Vorbereitung der Gewebe hinsichtlich der letzten Phase ihrer Operation: Der Rekonstruktion. Während des Eingriffs wurden zunächst vier der sechs Drainagen entfernt. Vier Tage später, dem neunten Tag nach ihrer letzten OP, wurden schließlich die letzten beiden Drainagen entnommen. Eine weitere Befüllung mit Kochsalz wurde am 4. März eingeleitet. Die weiteren Wochen arbeitete sie sehr hart.

Zehn Wochen nach ihren Mastektomien, am 27. April 2013, erfolgte die letzte OP.
Die Rekonstruktion der Brüste durch Implantate (was uns wunderbar gelungen ist) waren letztendlich das Ende ihrer chirurgischen Reise.

Neue Folge: Dr. Neal Barnard bringt Ihren Körper ins Gleichgewicht

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Fazit

Leider ist vielen Frauen nicht bekannt, dass BRCA-Genmutationen überhaupt existieren und ihre Gesundheit beeinflussen könnten. Täglich verlieren Menschen ihr Leben durch Brust- oder Eierstockkrebs, doch Wissen und Handeln können einen großen Beitrag dazu leisten, um den Verlust derer zu verhindern, die uns am Herzen liegen. Wie Angelina, so appelliere auch ich an alle Frauen, die eine BRCA-Genmutation vermuten (zum Beispiel aufgrund einer ausgeprägten familiären Vorgeschichte durch Krebs ), sich ärztlichen Rat einzuholen und die Kontrolle sowie Verantwortung über ihr weiteres Leben zu übernehmen.

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